Оформление заявки на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, и внесение данных заявителя в лист ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи государственным учреждением здравоохранения субъекта

Документы, необходимые для получения услуги

1. Документ, удостоверяющий личность пациента , копия с предъявлением подлинника

   Тип

   Обязательный, Заверенная копия

   Количество копий

   1

   Варианты предоставления

   Предоставляется без возврата

2. Свидетельство о рождении, выданное не на территории Санкт-Петербурга, копия с предъявлением подлинника

   Тип

   Необязательный (может быть получен органом в рамках межведомственного информационного взаимодействия), Нотариально заверенная копия

   Количество копий

   1

   Варианты предоставления

   Предоставляется без возврата

3. Копия паспорта законного представителя пациента с предъявлением подлинника

   Тип

   Обязательный, Заверенная копия

   Количество копий

   1

   Варианты предоставления

   Предоставляется без возврата

4. Копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента с предъявлением подлинника

   Тип

   Обязательный, Заверенная копия

   Количество копий

   1

   Варианты предоставления

   Предоставляется без возврата

5. Направление на госпитализацию для оказания ВМП

   Тип

   Обязательный, Заверенная копия

   Количество копий

   1

   Варианты предоставления

   Предоставляется без возврата

6. Выписка из медицинской документации, заверенная личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи

   Тип

   Обязательный, Оригинал

   Количество копий

   1

   Варианты предоставления

   Предоставляется без возврата

7. Сведения в медицинской документации пациента о дате и номере протокола врачебной комиссии указанной медицинской организации, подтверждающей наличие медицинских показаний к оказанию ВМП

   Тип

   Обязательный, Копия

   Количество копий

   1

   Варианты предоставления

   Предоставляется без возврата

8. Согласие на обработку персональных данных

   Тип

   Обязательный, Оригинал

   Количество копий

   1

   Варианты предоставления

   Предоставляется без возврата

9. Полис обязательного медицинского страхования (при наличии), копия и (или) сведения о его номере и наименовании страховой медицинской организации

   Тип

   Необязательный (может быть получен органом в рамках межведомственного информационного взаимодействия), Оригинал

   Количество копий

   1

   Варианты предоставления

   Предоставляется только для просмотра (снятия копии) в начале оказания услуги

10. Свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии), копия и (или) сведения о его номере

    Тип

    Необязательный (может быть получен органом в рамках межведомственного информационного взаимодействия), Заверенная копия

    Количество копий

    1

    Варианты предоставления

    Предоставляется только для просмотра (снятия копии) в начале оказания услуги

11. Свидетельство о рождении, выданное на территории Санкт-Петербурга, копия и (или) сведения о его номере, наименовании выдавшего его органа ЗАГС, ФИО, даты рождения, гражданстве ребенка, ФИО отца и матери

    Тип

    Необязательный (может быть получен органом в рамках межведомственного информационного взаимодействия), Заверенная копия

    Количество копий

    1

    Варианты предоставления

    Предоставляется только для просмотра (снятия копии) в начале оказания услуги